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An Di Lucia Group, Schweizer Str. 70/1, 72336 Balingen, Telefaxnummer: E-Mail-Adresse: info@dilucia-group.de
 
- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
   die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
 
- Bestellt am (*)/ erhalten am (*)
 
- Name des/ der Verbraucher(s)
- Anschrift des/ der Verbraucher(s)
- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
- Datum
 
(*) Unzutreffendes streichen.

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